Ruqya Forms - AlWastan Shop Online

Taarifa Binafsi

Jina Kamili:

Jinsia:

Mwanaume

Mwanamke

Tarehe ya Kuzaliwa:

Namba ya Simu:

Barua Pepe:

Uchaguzi wa Huduma

Aina ya Kikao cha Ruqya:

Ana kwa Ana

Mtandaoni (Simu)

Tarehe na Muda Unayopendelea kwa Kikao:

Tarehe:

Muda:

Lugha Unayopendelea:

Kiswahili

Kiingereza

Kiarabu

Nyingine

Aina ya Tatizo:

Tafadhali toa maelezo mafupi ya tatizo au dalili ambazo unatafuta Ruqya

Ufuatiliaji Baada ya Kikao

Je, ungependa kupokea mawasiliano ya ufuatiliaji baada ya kikao chako cha Ruqya?

Ndio

Hapana

Njia unayopendelea ya ufuatiliaji:

Simu

Barua Pepe

Maoni/Maombi ya Ziada:

Tafadhali toa maelezo yoyote ya ziada au maombi maalum

Idhini na Makubaliano

Nathibitisha kuwa taarifa nilizotoa ni sahihi, na nakubaliana na masharti ya kikao cha Ruqya.

Sahihi:

Tarehe:

Taarifa za Mteja

Jina Kamili:

Jinsia:

Umri:

Anuani:

Namba ya simu:

Barua pepe:

Maelezo ya Kikao

Tarehe ya Kikao cha Ruqya:

Aina ya Kikao (Ana kwa Ana/Mtandaoni):

Tatizo Lililoshughulikiwa:

Jina la Mtendaji:

Muda wa Kikao:

Aya za Qur'an Zilizotumika:

Matibabu Maalum Yaliyopendekezwa:

Maendeleo ya Ufuatiliaji

Ustawi wa Jumla:

Unaendelea vipi baada ya kikao cha Ruqya?

Bora Sana

Bora Kidogo

Hakuna Mabadiliko

Mbaya

Maelezo ya ziada:

Dalili za Kimwili:

Je, dalili za kimwili zimepungua?

Ndio

Hapana

Kidogo

Eleza mabadiliko:

Kama dalili bado zipo, eleza:

Dalili mpya za kimwili?

Ndio

Hapana

Kama zipo, eleza:

Afya ya Kihisia na Kiakili

Ungewezaje kupima hali yako ya kihisia/kiafya?

Tulivu

Wenye wasiwasi

Mwenye huzuni

Mwenye msongo

Nyinginezo (eleza)

Kuboresha hali ya moyo?

Ndiyo

Hapana

Bado vile vile

Maoni ya ziada:

Mwenendo wa Kulala

Umewezaje kulala?

Kuboresha

Hakuna Mabadiliko

Kuwa Mbaya

Ikiwa kumewekwa mabadiliko, eleza:

Je, unapata jinamizi au ndoto za ajabu?

Ndiyo

Hapana

Kama zipo, toa maelezo:

Uzoefu wa Kiroho

Unajisikiaje kiroho tangu kikao?

Kujihisi Kuunganishwa Zaidi

Bado Vilevile

Kujisikia Kutengwa

Maarifa ya ziada:

Je, umeendelea na sala za kawaida na ibada za kiroho?

Ndiyo

Hapana

Kidogo

Maoni:

Je, umepata nafuu kutokana na usumbufu wa kiroho?

Ndiyo

Hapana

Kama ndio, eleza:

Uliza Ujibiwe

Click the chat icon below to get instant help!

Chat Assistant

Assistant

How can I help?

Ask about products, services, or anything on the site.

Fomu za Ruqya 📝

Taarifa Binafsi

Uchaguzi wa Huduma

Ufuatiliaji Baada ya Kikao

Idhini na Makubaliano

Taarifa za Mteja

Maelezo ya Kikao

Maendeleo ya Ufuatiliaji

Ustawi wa Jumla:

Dalili za Kimwili:

Afya ya Kihisia na Kiakili

Mwenendo wa Kulala

Uzoefu wa Kiroho

Mapendekezo na Mipango ya Baadaye